NCCN 直肠癌临床实践指南2019.1版更新解读
星期二
2019年3月19日
不忘初心，砥砺前行！
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员
致通情达理的癌症家庭：
A.单次咨询：300元，请加微信：30842121
B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。
注：经济困难者酌情减免！
直肠癌指南
目录
2019年3月15日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了直肠癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南主要更新点包括：1.推荐对晚期直肠癌行NTRK基因检测，并新增拉罗替尼作为携带NTRK基因融合突变晚期患者的后续治疗选择；2.强调了生育风险的讨论；3.新增了对免疫组化检测MMR阳性结果及其意义的说明；4.新增一个新辅助治疗方案：短程放疗后行为期12-16周的化疗；5.新增“达拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）”和“康奈非尼+比美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）”作为BRAF V600E突变阳性晚期患者的后续治疗选择。从2018.3版到2019.1版，具体更新内容如下：
指南更新概要
1.整体改变
●新增“BRAF”作为指导治疗的一个指标；在所有标记“KRAS和NRAS野生型”作为指征的地方，同时标记需为“BRAF野生型”。
2.息肉切除术后发现癌浸润的临床路径
（REC-1）
●对于“标本破碎或切缘无法评估或有不良组织学特征”的患者，新增了在进一步治疗前行以下检查
►考虑行硬质直肠镜检查
►考虑行胸部CT和腹部CT或MRI
►血常规、生化检查和CEA
►盆腔MRI加或不加增强扫描
►直肠内超声（如果存在MRI检查禁忌或考虑用于浅表病灶的检查）
►根据指征，对于需要造瘘的患者，在手术前请肠造口治疗师对拟造口部位进行标记并对患者进行宣教
►没有指征行PET/CT扫描
3.适合切除的直肠癌的检查（REC-2）
●盆腔MRI由“加增强扫描”改为“加或不加增强扫描”
●直肠内超声检查的指征由“单纯用于有MRI检查禁忌的患者”改为“用于存在MRI检查禁忌的患者或考虑用于浅表病灶的检查”
●新增“多学科团队评估”
●新增“对一些生育能力可能受影响的患者，在接受治疗前考虑与其讨论/咨询有关生育风险的问题”
4.cT3,任何N0伴MRI环周切缘阴性、cT1-2,N1-2的治疗（REC-5）
●新辅助治疗增加了一个方案，并对该方案作了脚注说明
►短程放疗后行为期12-16周的化疗（FOLFOX[首选]、或CAPEOX[首选]、或5-FU/亚叶酸钙、或卡培他滨）
►脚注：短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤
5.疑似或确诊同时性转移腺癌的检查
（REC-7）
●盆腔MRI由“加增强扫描”改为“加或不加增强扫描”
●新增了一点补充：分子学检测内容应包括NTRK基因融合。
6.病理学检查原则（REC-B）
●“前哨淋巴结和通过免疫组化检查微转移”章节作了部分修改和补充，更新后的具体内容如下：
►对淋巴结（前哨或常规）进行详尽的组织学和/或免疫组化检查，有助于发现是否存在转移性疾病。通过IHC或多H＆E水平发现单个细胞和/或<0.2 mm的肿瘤细胞团块被认为是孤立的肿瘤细胞（pN0）。AJCC癌症分期手册第八版将直径≥0.2mm的肿瘤细胞团块或有10-20个肿瘤细胞定义为微转移，并建议将这些微转移视为一种标准的阳性淋巴结（pN +）。
►目前应用前哨淋巴结以及仅用IHC检测孤立肿瘤细胞的方法仍属研究性质，其结果用于临床决策时应十分谨慎。一些研究显示：H&E确诊的Ⅱ期(N0)结肠癌中，若IHC发现有角蛋白阳性的细胞则预后较差；但也有其它一些研究观察不到这种生存差异。在这些研究中，存在孤立的肿瘤细胞被视为微转移。
●“KRAS、NRAS和BRAF突变检测”章节补充了一点说明
►这些基因可单独检测，也可作为NGS组合中的一部分进行检测。
●“MSI和MMR检测”章节
►对“BRFA V600E突变与林奇综合征相关性”的内容作了修改和补充：
◊在MLH-1缺失的情况下如果存在BRAF V600E突变，绝大多数的病例将排除林奇综合征的诊断。然而，大约有1％BRAF V600E突变（伴MLH-1缺失）的癌症是林奇综合征。在BRAF V600E突变的病例中，对于有强家族史的病例，应该谨慎地进行胚系突变筛查以除外林奇综合征。（加粗斜体字为新增内容）
►新增对“免疫组化检测及其结果含义”的说明
◊免疫组织化学（IHC）检查是指对肿瘤组织中的一些蛋白质进行染色，这些蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）是由已知在林奇综合征中存在突变的4种错配修复的MMR基因所表达。IHC检测结果正常意味着所有4种MMR蛋白都正常表达。4种DNA MMR蛋白中有1种或1种以上表达缺失通常报告为异常或IHC阳性。当IHC检测结果报告为阳性时，应注意确认阳性是指“不存在错配表达”而不是“存在表达”。注意：正常结果是指存在蛋白质染色（阳性），异常结果是指蛋白质染色缺失（阴性）。如果ICH检查发现任何一种MMR基因表达的蛋白质缺失，则指示要行进一步的基因检测（检测未观察到表达的蛋白质对应的基因的突变情况）。IHC发现MLH1异常的病例，应接着对肿瘤进行BRAF V600E突变检测。 BRAF V600E突变的发生率与散发性癌症一致。然而，约有1％的MLH-1缺失的林奇综合征患者可表达BRAF V600E突变。
7.手术原则（REC-C）
●经肛门切除
►旧版：当病灶可以在直肠内充分显露时，可考虑行经肛门内镜显微手术（TEM）。对于更近端的病灶，TEM在技术上可行的。
►新版：当病灶可以直肠内充分显露时，采用先进的技术（例如经肛门显微手术或经肛门微创手术[TAMIS]）对更近端的病灶进行局部切除，在技术上可行的。
●经腹切除
►一般原则作了多处修改
◊术前评估
—旧版：手术医生应在开始治疗前行硬质直肠镜检查。
—新版：手术医生应在开始治疗前通过直肠指检±硬质或柔性内窥镜检查评估病灶下缘，特别是对于无法触及的病变。
◊切缘，作了具体说明
—旧版：切除原发肿瘤并获得足够的手术边距。
—新版：切除原发肿瘤并获得足够的手术边距（包括周边切缘和远切缘）。
◊器官完整性
—旧版：尽可能恢复器官的完整性
—新版：应在不影响肿瘤切除的前提下，考虑到患者预期的功能预后和生活质量，实现括约肌保存和器官完整性的恢复。
◊新辅助放疗后的手术时机，新版指南作了补充说明
—手术应在完成5.5周全剂量新辅助放化疗后5-12周进行。对于接受短程新辅助放疗的患者，手术可考虑在放疗后3-7天或4-8周进行。（加粗斜体字为新增内容）
►全直肠系膜切除术（TME）
◊新增了一点说明：全直肠系膜切除是直肠癌根治性手术的一个标准组成部分。TME降低了环周切缘的阳性率和局部复发率。
►淋巴结清扫
◊对于手术切除范围以外的淋巴结，如果临床上疑似转移，应进行活检和/或在可能的情况下进行切除。远处转移的淋巴结，没有指征行广泛清扫。
◊如果临床上没有疑似转移的淋巴结，没有指征行扩大淋巴结清扫。
8.放疗（REC-E）
●IMRT/SBRT的适用范围作了补充。
►IMRT/SBRT应仅限在临床试验中使用或在一些特定的临床情况下使用（先前接受过放疗的患者复发后的再次照射、一些特殊的解剖位置、或存在局限性寡转移的患者）。（加粗斜体字为新增内容）
●靶区应包括肿瘤或者瘤床及周边2-5cm 的范围、直肠系膜、骶前淋巴结和髂内淋巴结。T4 期肿瘤侵犯前方结构时，还应包括髂外淋巴结。
9.晚期或转移性疾病的系统治疗（REC-F）
●新增了2个针对BRAF V600E突变阳性患者的后续全身治疗方案（2/12）
►达拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）
参考文献：
Atreya CE, Van Custem E, Bendell JC, et al. Phase 1/2 Study of the MEK Inhibitor Trametinib, BRAF Inhibitor Dabrafenib, and Anti-EGFR Antibody Panitumumab in Patients With BRAF V600E-Mutated Metastatic Colorectal Cancer J Clin Oncol 2015:33 (suppl; abstr 103).
►康奈非尼（Encorafenib）+比美替尼（binimetinib）+（西妥昔单抗或帕尼单抗）
参考文献：
[1].Van Cutsem E, Cuyle P, Huijberts S, et al. BEACON CRC study safety lead-in: assessment of the BRAF inhibitor encorafenib + MEK inhibitor binimetinib + anti–epidermal growth factor receptor antibody cetuximab for BRAF V600E metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2018;29(suppl 5; abstr O-027).
[2].Van Cutsem E, Cuyle P-J, Huijberts S, et al. BEACON CRC study safety lead-in (SLI) in patients with BRAF V600E metastatic colorectal cancer: efficacy and tumor markers. J Clin Oncol 2018;36(suppl; abstr 627).
●新增了拉罗替尼作为携带NTRK基因融合突变的转移性结直肠癌患者的一个后续治疗选择（2/12）
参考文献：
Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378:731-739.
●对于先前接受伊立替康治疗而未用过奥沙利铂的患者，新增“FOLFOX +西妥昔单抗或帕尼单抗（仅限用于KRAS/NRAS/BRAF 野生型的肿瘤）”作为一个后续治疗选择（3/12）
●新增了1条对后续治疗的脚注（6/12）
►如果患者是因疾病进展以外的其它原因停止治疗（如累积毒性、选择性治疗中断、患者偏好），则在疾病进展时可将再次使用原方案作为一种治疗选择。
●新增以下用于晚期或转移性肿瘤的化疗方案（9/12）
►伊立替康+帕尼单抗（仅限用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的肿瘤）
帕尼单抗 6mg/kg 静脉输注60分钟，每2周一次
►伊立替康+雷莫芦单抗
雷莫芦单抗 8mg/kg 静脉输注60分钟，每2周一次
►纳武利尤单抗 480mg 静脉输注，每4周一次
►达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）
达拉菲尼 150mg PO Bid
曲美替尼 2mg PO Qd
西妥昔单抗 400mg/m2，以后每周250 mg/m2
►达拉菲尼+曲美替尼+帕尼单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）
达拉菲尼 150mg PO Bid
曲美替尼 2mg PO Qd
帕尼单抗 6mg/m2静脉输注，每14天一次
►康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）
康奈非尼 300mg PO Qd
比美替尼 45mg PO Bid
西妥昔单抗 400mg/m2，以后每周250 mg/m2
►康奈非尼+比美替尼+帕尼单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）
康奈非尼 300mg PO Qd
比美替尼 45mg PO Bid
帕尼单抗 6mg/m2 静脉输注，每14天一次
►拉罗替尼（用于NTRK基因融合突变的肿瘤）
拉罗替尼 100 mg PO Bid
10.癌症生存者原则（COL-G）
●对于因奥沙利铂所致的神经病变，新增了一点说明：不建议使用普瑞巴林或加巴喷丁。
END
更多精彩内容，请点击：
《指南解读》团队成员简介：